<?php
$opciones_pnf = array(1=>'Nunca o raramente', 2=>'Algunas veces', 3=>'Frecuentemente', 4=>'Muy frecuentemente');
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<h3>CUESTIONARIO PNF (Psychologisch-Neurologischeò Fragebogen)</h3>
<p>El presente cuestionario tiene el propósito de registrar sus malestares y dolencias. Seleccione en la columna que corresponda con que frecuencia ha sentido esos malestares y dolencias últimamente. Si en <b>alguna frase aparece más de un malestar márquela aunque haya sentido uno sólo de ellos.</b>
</p>
<table class="span-24 last">
<thead>
	<tr>
		<th>Nro.</th>
		<th>Frases</th>
		<th>Seleccione</th>
	</tr>
</thead>
<tr>
	<td>1</td>
	<td>Mareos, vómitos.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.1', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">2</td>
	<td class="altrow">Dolores de cabeza.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.2', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>3</td>
	<td>No tener ánimos para nada.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.3', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">4</td>
	<td class="altrow">Gases, estreñimiento, diarreas.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.4', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>5</td>
	<td>No poder controlarse cuando está bravo o siente rabia.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.5', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">6</td>
	<td class="altrow">Vahídos, vértigos.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.6', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>7</td>
	<td>Distraerse fácilmente.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.7', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">8</td>
	<td class="altrow">Pérdida de la fuerza muscular en algunas partes del cuerpo.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.8', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>9</td>
	<td>No tener ánimos para trabajar.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.9', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">10</td>
	<td class="altrow">Tener dificultades para recordar cosas sencillas.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.10', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>11</td>
	<td>Perturbaciones del equilibrio.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.11', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">12</td>
	<td class="altrow">Aumento de la necesidad de dormir.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.12', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>13</td>
	<td>Sentirse hastiado de todo.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.13', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">14</td>
	<td class="altrow">Ahogos, falta de aire.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.14', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>15</td>
	<td>Perder la paciencia y ponerse furioso.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.15', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">16</td>
	<td class="altrow">Cansarse fácilmente.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.16', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>17</td>
	<td>Tener dificultades para recordar los nombres y las personas.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.17', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">18</td>
	<td class="altrow">Sentir inseguridad al caminar o al hacer otros movimientos.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.18', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>19</td>
	<td>No tener interés por nada.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.19', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">20</td>
	<td class="altrow">Falta de memoria.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.20', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>21</td>
	<td>Sentir hormigueo o entorpecimiento en las manos, brazos y piernas.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.21', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">22</td>
	<td class="altrow">Sudar con facilidad.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.22', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>23</td>
	<td>Lentitud en los movimientos y en las reacciones del cuerpo.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.23', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">24</td>
	<td class="altrow"> Sentir llenura sentir un peso en el estómago.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.24', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>25</td>
	<td>Sentirse irritado por pequeñeces.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.25', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">26</td>
	<td class="altrow">Sentir molestia en el pecho.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.26', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>27</td>
	<td>Estar distraído.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.27', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">28</td>
	<td class="altrow">Dificultades en las relaciones íntimas.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.28', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>29</td>
	<td>No tener energías.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.29', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">30</td>
	<td class="altrow">Tener sensaciones de frío o calor.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.30', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>31</td>
	<td>Dolores en las articulaciones, pesadez en las extremidades.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.31', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">32</td>
	<td class="altrow">Dificultades para conciliar el sueño o despertarse varias veces en la noche.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.32', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>33</td>
	<td>No querer saber de nadie.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.33', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">34</td>
	<td class="altrow">Sentir debilidad, cansancio, agotamiento.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.34', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>35</td>
	<td>Disgustarse demasiado rápido con las personas.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.35', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">36</td>
	<td class="altrow">Sentir sequedad en la boca o salivar mucho.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.36', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td>37</td>
	<td>Tener dificultades para concentrarse.</td>
	<td style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.37', array('legend'=>false, 'label'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>

<tr>
	<td class="altrow">38</td>
	<td class="altrow">Sentir temblores en los brazos, las piernas o en todo el cuerpo.</td>
	<td class="altrow" style="text-align: center;"><? echo $form->input('pnf.38', array('legend'=>false, 'class'=>'span-5', 'empty'=>'', 'label'=>false, 'options'=>$opciones_pnf)) ?></td>
</tr>
</table>